Características clínicas y control cardiometabólico de personas con diabetes en el consultorio de cardiología en la República Argentina / Clinical Characteristics and Cardiometabolic Control of Persons with Diabetes in the Cardiology Office in Argentina

RESUMEN Introducción: La cardiología tiene un rol protagónico en el control y el tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). No contamos con datos epidemiológicos locales acerca de los pacientes con DM2 asistidos por la especialidad. Objetivos: Evaluar las características clínicas, enfermedad cardiovascular (ECV) y tratamiento de personas con DM2 en el consultorio de cardiología. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional en 17 provincias de la Argentina durante 3 meses. Resultados: Se incluyeron 694 pacientes. La edad media fue de 64.7 ± 10.5 años, con un tiempo de evolución de la DM2 de 10.7 ± 9.3 años, índice de masa corporal de 32 ± 5,9 kg/m2, HbA1c de 7,3 ± 1,6 % y tensión arterial 135/80 mmHg. El 70% de los pacientes presentaba 2 o más factores de riesgo. El 48,1% presentaba ECV y el 40,9% enfermedad microvascular (31,4% nefropatía, 10,5% retinopatía, 8,3% neuropatía, 3,3% pie diabético). El 57,3% se encontraban con antiagregantes, 84,3% con inhibidores del sistema renina/angiotensina/aldosterona (iECAS/ARAII), 79,5% con estatinas. Asimismo, el 85,9% recibía metformina, seguido de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDDP4) (24,1%), insulina (22,2%), sulfonilureas (SU) (14,3%), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (9,8%), agonistas del receptor glucagón like (arGLP1) (3%) y glitazonas (1,3%). El 55,9% tenía HbA1c < = 7%, 61,7% TA <140/90 mmHg, 58,5% LDL <100 mg/dl y 28,5% LDL <70 mg/dl. Conclusiones: La mayoría de los pacientes con DM2 presentaba dos o más factores de riesgo cardiovasculares y una elevada prevalencia de complicaciones asociadas. Observamos un bajo alcance de los objetivos terapéuticos, así como también un bajo uso de fármacos con beneficio cardiovascular.

ABSTRACT Background: Cardiology has a leading role in the control and treatment of persons with type 2 diabetes mellitus (DM2). We do not have local epidemiological data about patients with DM2 treated by cardiologists. Objectives: The aim of this study was to evaluate the clinical characteristics, cardiovascular disease (CVD) and treatment of patients with DM2 attending a cardiology office. Methods: We conducted and observational study in 17 provinces of Argentina during three months. Results: A total of 694 patients were included in the study. Mean age was 64.7±10.5 years, time of disease progression 10.7±9.3 years, body mass index 32±5.9 kg/m2, HbA1c 7.3%±1.6, and blood pressure 135/80 mm Hg. Seventy percent of the patients presented two or more risk factors, 48.1% had CVD and microvascular disease was present in 40.9% of cases (kidney disease in 31.4%, retinopathy in 10.5%, neuropathy in 8.3% and diabetic foot in 3.3%). Patients were receiving antiplatelet agents in 57.3% of cases, angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers (ACEIs/ARBs) in 84.3% and 79.5% were treated with statins. Hypoglycemic agents included metformin in 85.9% of patients, dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) inhibitors in 24.1%, sulfonylureas (SU) in 14.3%, sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors in 9.8%, glucagon-like peptide 1 receptor agonists (GLP-1 RAs) in 3% and glitazones in 1.3%. HbA1C levels ≤7% were achieved by 55.9% of patients, BP <140/90 mm Hg by 61.7%, and LDL-C <100 mg/dL by 58.5% and <70 mg/dL by 28.5%. Conclusions: Most patients with DM2 presented two or more cardiovascular risk factors and a high prevalence of associated complications. Treatment goals were achieved by a low number of patients and the use of medications with demonstrated cardiovascular benefit was low.

Eficacia, seguridad y aplicabilidad clínica de los inhibidores de la PCSK9 / Efficacy, Safety and Clinical Applicability of PCSK9 Inhibitors

RESUMEN Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9) representan un nuevo grupo de fármacos hipolipemiantes, que han generado un cambio sustancial en el manejo clínico de los lípidos. En pocos años, una gran cantidad de estudios han evaluado la eficacia antilipídica y la seguridad de estos fármacos. Más recientemente, grandes ensayos clínicos aleatorizados demostraron que el descenso del C-LDL alcanzado con estos fármacos se asoció con una menor incidencia de eventos cardiovasculares. Dicha evidencia dio lugar a la aprobación y comercialización de los iPCSK9 en muchos países. En consecuencia, diversas sociedades científicas y organismos de referencia en salud incorporaron estos fármacos en el arsenal terapéutico de la dislipidemia, con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular residual. En esta revisión describiremos la eficacia y la seguridad de estos fármacos, analizaremos la evidencia disponible acerca del beneficio cardiovascular y discutiremos en qué población podría ser más efectiva su utilización.

SUMMARY Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (iPCSK9) inhibitors represent a new group of lipid-lowering drugs that have generated a substantial change in lipid management. In a few years, a large number of studies have evaluated the lipid efficacy and safety of these drugs. More recently, large randomized clinical trials showed that the decrease in LDL-C achieved with these drugs was associated with a lower incidence of cardiovascular events. Such evidence resulted in the approval and commercialization of iPCSK9 in many countries. Consequently, various scientific societies and health reference agencies incorporated these drugs into the therapeutic arsenal of dyslipidemia, with the aim of reducing residual cardiovascular risk. In this review, we will describe the efficacy and safety of these drugs, analyze the available evidence about cardiovascular benefit, and discuss in which population their use might be most effective.

Association between LDL-C, Non HDL-C, and Apolipoprotein B Levels with Coronary Plaque Regression / Associação entre Níveis De LDL-C, Não-HDL-C E Apolipoproteína B com Regressão de Placa Coronariana

Previous reports have inferred a linear relationship between LDL-C and changes in coronary plaque volume (CPV) measured by intravascular ultrasound. However, these publications included a small number of studies and did not explore other lipid markers.

Estudos prévios sugerem uma relação linear entre o LDL-C e mudanças no volume de placa coronariana (VPC) medido por ultrassonografia intravascular. No entanto, estas publicações incluíram um número pequeno de estudos e não exploraram outros marcadores lipídicos.

Estudio TAMARA II. Tabaquismo en médicos de la República Argentina II / The tamara ii trial. smoking among physicians in argentina

background: Smoking is the leading cause of preventable morbidity and death. It is important to know the characteristics of smoking habits among physicians and their attitude toward patients who smoke. Objective: The aim of this study is to investigate the prevalence of smoking among physicians in Argentina, the factors associated with tobacco consumption and their attitude toward their patients who smoke. Methods: An observational cross- sectional study was performed between June and December 2013 in Argentine physicians of dif-ferent specialties. Using a structured survey, the following variables were analyzed: associated cardiovascular risk factors, charac-teristics of tobacco consumption, smoking cessation training and the attitude toward the patient who smokes. results: 3,033 physicians were surveyed, ; 57% were men, and mean age was 41.3±12 years; 19.7% were current smokers and 21.7% were former smokers. The probability of being a smoker was higher among surgeons (OR 1.29) or physicians working at the emergency room (OR 1.41). Undergraduate and postgraduate tobacco cessation training was achieved by 36.6% and 40.8% of physicians, respectively. Young physicians, clinical specialties or private practice were associated with higher level of training. Tobacco cessation counseling was more frequent in physicians with higher level of training than physicians who smoked or surgeons. Former smokers presented higher prevalence of risk factors and cardiovascular events. Family history of smoking habit was more common in former smokers and current smokers. Conclusions: The prevalence of smoking among Argentine physicians is high. Different factors are involved in the probability of smoking, tobacco cessation training or the possibility of medical counseling. Higher level of training in smoking cessation must be provided.

Adaptación para la Argentina y evaluación de las propiedades psicométricas del Cuestionario sobre la Dieta Restrictiva de Sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca / Evaluation of Psychometric Properties in the Argentine-Adapted Dietary Sodium Restriction Questionnaire in Heart Failure Patients

Introducción: El Cuestionario sobre la Dieta Restrictiva de Sodio [Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ)] está basado en la teoría del comportamiento planificado. Originalmente desarrollado en inglés, este instrumento, compuesto por tres subescalas (en 16 ítems que evalúan los parámetros vinculados con la actitud en relación con el comportamiento, la norma subjetiva y el control comportamental percibido), identifica los factores que afectan la adhesión a la dieta hiposódica en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Objetivos: Realizar la adaptación transcultural del DSRQ en idioma español para su utilización en la Argentina y evaluar las propiedades psicométricas (validez y confiabilidad). Material y métodos: La adaptación transcultural se realizó con la metodología recomendada (traducción, síntesis, revisión y retrotraducción). La validez se determinó mediante análisis de forma y factorial de componentes principales con la extracción de factores y rotación Varimax. El análisis de la confiabilidad se efectuó mediante el cálculo de la consistencia interna (alfa de Cronbach) y la correlación ítem-total de la escala. Resultados: En la adaptación transcultural se adaptaron los encabezados y solamente una pregunta tuvo alteraciones semánticas relevantes. Para el análisis de las propiedades psicométricas se incluyeron 230 pacientes con ICC. La proporción de datos faltantes fue muy baja (0,20%). En el análisis de componentes principales se extrajeron tres factores. Luego de la rotación Varimax, los ítems se agruparon con los factores seleccionados, coincidiendo con las tres subescalas originales. En el análisis ítem-total, ninguna correlación mostró un valor < 0,30. El alfa de Cronbach global fue de 0,86 (0,89, 0,71 y 0,89 para las tres subescalas, de actitud en relación con el comportamiento, norma subjetiva y control comportamental percibido, respectivamente). Conclusiones: En nuestro trabajo se realizó por primera vez la adaptación transcultural del DSRQ al español para su utilización en la Argentina; la confiabilidad y la validez de esta versión del instrumento fueron adecuadas.

Background: The Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) is based on the theory of planned behavior. Originally developed in English, this instrument, consisting of three subscales (divided in 16 items evaluating the parameters associated with attitude relative to behavior, the subjective norm and the perceived behavioral control), identifies the factors affecting adherence to low-sodium diet in patients with congestive heart failure (CHF). Objectives: The purpose of this study was to perform the DSRQ transcultural adaptation into Spanish to be used in Argentina and assess its psychometric properties (validity and reliability). Methods: The transcultural adaptation was done with the recommended methodology (translation, synthesis, revision and back translation). Its validity was explored by principal component structure and factor analysis with factor extraction and Varimax rotation. Reliability was analyzed by internal consistency calculation (Cronbach's alpha) and the item-total scale correlation. Results: Headlines were adjusted and one question only had relevant semantic changes in the transcultural adaptation. A total of 230 CHF patients were included for the psychometric analysis. The proportion of missing data was very low (0.20%). Three factors were extracted from the main component analysis. After Varimax rotation, the items were grouped with the selected factors, matching the three original subscales. In the item-total analysis, no correlation showed a value < 0.30. Global Cronbach's alpha was 0.86 (0.89, 0.71 and 0.89 for the three subscales, of attitude relative to behavior, subjective norm and perceived behavioral control, respectively). Conclusions: We performed for the first time the DSRQ transcultural adaptation into Spanish for its use in Argentina. This version of the instrument showed adequate validity and reliability.

Catéter de Swan Ganz: Opinión de expertos

Actualmente existen dudas sobre la seguridad del uso del catéter de Swan Ganz (CSG). Para definir la opinión de los cardiólogos de nuestro país, el Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) realizó una reunión para evaluar la opinión de expertos en diferentes escenarios (cirugía no cardíaca, cardíaca, síndromes coronarios e insuficiencia cardíaca), usando el método RAND-UCLA appropiateness. Se envió la evidencia bibliográfica previa a la reunión en la SAC y en la misma los panelistas seleccionaron las variables para conformar las situaciones clínicas que luego fueron enviadas para que individualmente, en una segunda etapa, determinaran si consideraban beneficioso o perjudicial la utilización del catéter con una escala de 1 a 9 (1 significaba que los potenciales perjuicios superaban a los beneficios, 9 que los beneficios eran mayores y 5 que podía considerarse indistintamente beneficioso o perjudicial). Dos expertos analizaron los resultados, describiendo la tasa de acuerdo/desacuerdo. Finalmente, cada indicación se clasificó como “apropiada”, “dudosa” o inapropiada de acuerdo a la mediana definida por los panelistas: 1-3 se clasificó como inapropiado, 4-6 dudoso y 7-9 como indicación apropiada. Observamos gran discrepancia en la opinión sobre la indicación de CSG entre los expertos. Sin embargo, los panelistas estuvieron a favor de su utilización en situaciones que incluían shock y disfunción miocárdica, especialmente cuando se asoció disfunción orgánica. Hubo situaciones en las que los panelistas consideraron inapropiada la indicación del CSG, en pacientes sin disfunción orgánica.

Investigators have raised doubts as to the safety of the Swan Ganz catheter (SGC). In order to define the point of view of cardiologists in our country, the Argentine Society of Cardiology’s Emergency Council organized a meeting to analyze their views in different settings (non-cardiac surgery, cardiac surgery, acute coronary syndromes and heart failure) using the RAND-UCLA appropriateness method. A detailed review with the scientific evidence was sent to the experts in cardiology prior to the meeting in the SAC auditorium where the panellists selected the clinical variables create the specific situations. These hypothetic situations were resent to the panellists at a second stage for their individual evaluation, rating the benefit-to-harm ratio of the procedure on a scale of 1 to 9 (1 meant that the expected harms greatly outweighed the expected benefits, and 9 that the expected benefits greatly outweighed the expected harms, 5 could mean either that the harms and benefits were roughly equal). Two experts analyzed the results, describing the agreement/disagreement ratio. Finally, each indication was classified as “appropriate,” “uncertain” or “inappropriate” for the procedure in accordance with the panelists’ median score: median scores in the 1-3 range were classified as inappropriate, those in the 4-6 range as uncertain, and those in the 7-9 range as appropriate. We observed high disagreement rates in SGC indications between cardiologists. However, the panelists were in favor of SGC use when situations included shock and myocardial dysfunction, especially in the presence of organic dysfunction. There were some situations when panelists considered SGC not useful, in patients without organ failure.

Ejercicio en médicos argentinos: encuesta sobre hábitos y actitudes frente a la actividad física / Physical Exercise in Argentine Physicians: a Survey on Their Habits and Attitudes Towards Physical Activity

Introducción La inactividad física se asocia con mayor morbimortalidad cardiovascular y está en aumento en la población general. Los médicos serían los mejor preparados para brindar asesoramiento sobre actividad física a los pacientes; no obstante ello, no existen datos locales validados relativos a los hábitos y las actitudes de los médicos frente al ejercicio. Objetivos Analizar las características de la actividad física en una población de médicos, determinar la actitud del médico frente al paciente con respecto al ejercicio, estudiar la relación entre la actividad física y la edad, el sexo y la especialidad y evaluar los factores de riesgo de esta población. Material y métodos Se realizó una encuesta a médicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y del Conurbano bonaerense. Se utilizó el International Physical Activity Questionnaire (Cuestionario Internacional de Actividad Física). Para evaluar el nivel de actividad física se empleó una escala basada en los MET semanales ( 3.000 MET = actividad física vigorosa). Resultados Se incluyeron 550 médicos (53% hombres, edad media 38 años). El 37,5%, el 57,5% y el 5% realizan actividad física baja, moderada o vigorosa, respectivamente. Al 80% de la población le gusta hacer ejercicio, el 92% recomienda hacer ejercicio a sus pacientes y el 97% lo considera beneficioso para la salud. El principal motivo para no realizar ejercicio es la falta de tiempo. Los hombres realizan más actividad física vigorosa 3 o más veces por semana (20% vs. 15%; p < 0,01) que las mujeres. La especialidad cardiología es en la que se indica más frecuentemente realizar ejercicio (75%). Conclusiones En esta población médica, independientemente del sexo, el grupo etario o la especialidad analizada, se observó una prevalencia menor de actividad física baja en comparación con la población general. La recomendación de ejercicio a los pacientes fue globalmente elevada, aunque mayor en las especialidades clínicas.

Background Sedentarism is associated with higher cardiovascular morbidity and mortality and is increasing in the general population. Physicians should have the best preparation to instruct patients on physical activity. There are, however, no validated local data regarding physician’s habits and attitudes towards physical exercise. Objectives The aim of the study was to analyze the characteristics of physical activity in a medical population, determine the attitude towards patients regarding exercise, study the relationship between physical activity and age, gender and specialty and evaluate the risk factors of this population. Methods We surveyed physicians from the Autonomous City of Buenos Aires and the Greater Buenos Aires using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). To assess the physical activity level a scale based on weekly METS ( 3000 METS = vigorous physical activity) was applied. Results Five hundred and fifty physicians were included (53% male, mean age 38 years). Physical activity levels were low, moderate or vigorous in 37.5%, 57.5%, and 5% of cases, respectively. Eighty percent of the medical population liked to exercise, 92% recommended exercise to their patients and 97% saw it as beneficial for health. The main reason for not performing exercise was lack of time. Men performed more vigorous physical activity than women (20 vs. 15%, p <0.01). Cardiology was the specialty which recommended exercise more frequently to patients (75%). Conclusions In this medical population there was a lower prevalence of low physical activity than in the general population, independently of gender, age group or specialty analyzed. Exercise recommendation to patients was generally high, though more elevated in clinical specialties.

Respuesta a las estatinas en prevención cardiovascular: evaluación de los hiporrespondedores / Response to Statins in Cardiovascular Prevention: Hypo-Responders’ Evaluation

Introducción En numerosos ensayos clínicos se demostró que las estatinas reducen los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria como secundaria. Sin embargo, existe una variación individual considerable en la respuesta esperada para cada dosis y tipo de estatina, por lo que detectar al paciente hiporrespondedor a las estatinas permitiría considerar un tratamiento hipolipemiante adicional. Objetivos Evaluar la respuesta a las estatinas en pacientes en prevención cardiovascular y analizar las características de los sujetos hiporrespondedores. Material y métodos Se incluyeron en forma consecutiva pacientes ambulatorios con indicación de estatinas. El médico tratante definía la estatina y la dosis utilizada. Se analizaron los valores basales y postratamiento (6-24 semanas) del perfil lipídico. Se analizó la distribución de la reducción del C-LDL para cada tipo y dosis de estatina y se definió “baja respuesta” según dos estrategias: si el porcentaje de reducción se encontraba por debajo de la mediana o por debajo del percentil 25. Se realizaron análisis univariados y multivariados. Resultados Se incluyeron 446 pacientes (52% mujeres, 25% diabéticos, 80% prevención primaria, edad 58 ± 11 años). La reducción del C-LDL promedio fue del 27%, 38% y 43% para simvastatina 10 mg, 20 mg y 40 mg, respectivamente, del 36% y 43% para atorvastatina 10 mg y 20 mg, respectivamente, y del 44% y 49% para rosuvastatina 10 mg y 20 mg, respectivamente. Definiendo hiporrespuesta por ambas estrategias (mediana y percentil 25), el sexo masculino (OR 2,54 y 2,31), la diabetes (OR 2,0 y 3,85), la edad (cada 5 años, OR 0,87 y 0,83) y el nivel basal de C-LDL (cada 10 mg/dl, OR 0,78 y 0,77) se asociaron independientemente con una chance mayor de ser hiporrespondedor. Conclusiones La reducción del C-LDL por las diferentes estatinas fue similar a lo previamente publicado. Los hombres, los diabéticos, los sujetos más jóvenes o con niveles basales más bajos de C-LDL tuvieron mayor probabilidad de mostrar baja respuesta a las estatinas.

Introduction Numerous clinical trials have shown that statins reduce cardiovascular events, both in primary and secondary prevention. There is, however, considerable individual variation in the expected response for each dose and type of statin; therefore, detection of hypo-responder patients would allow considering additional hypolipidemic treatment. Objectives The aims of this study were to evaluate the response to statins in cardiovascular prevention patients and to analyze the characteristics of hyporesponder subjects. Methods Consecutive outpatients receiving statins were included. The treating physician defined the type and dose of statin used. The lipid profile was assessed at baseline and post-treatment (6-24 weeks). The distribution of LDL-C reduction for each type and dose of statin was analyzed and “low response” was defined according to two strategies: if the percent reduction was below the median or below the 25th percentile. Univariate and multivariate analyses were performed. Results A total of 446 patients (52% female, 25% diabetic, 80% primary prevention, age 58 ± 11 years) were included in the study. Mean LDL-C reduction was 27%, 38% and 43% for simvastatin 10, 20 and 40 mg, respectively, 36% and 43% for atorvastatin 10 and 20 mg, respectively, and 44% and 49% for rosuvastatin 10 and 20 mg, respectively. Hypores-ponsiveness defined by both strategies (median and 25th percentile) showed that male gender (OR 2.54 and 2.31), diabetes (OR 2.0 and 3.85), age (every 5 years, OR 0.87 and 0.83) and baseline LDL-C (every 10 mg/dL, OR 0.78 and 0.77) were independently associated with greater chance of being hypo-responder. Conclusions LDL-C reduction by different statins was similar to previous reports. Men, diabetics, younger subjects or with lower baseline LDL-C were more likely to show poor response to statins.

Perfil de difusión y adopción de innovaciones de los cardiólogos en Argentina / Diffusion and adoption of health care innovations in cardiology, in Argentina

Background: Medicine is changing rapidly and diagnostic and therapeutic innovations are common. Not all professionals adopt these innovations in the same way. Aim: To survey the physicians' opinions on adopting innovations in cardiovascular health care, to classify individuals from an innovative to a conservative behavior, and to individualize opinion leaders among them, in order to build a social network of influence. Material and Methods: Between November and December 2008, 765 Argentine cardiologists were surveyed via e-mail in Argentina, to assess the way they adopt and disseminate innovations in cardiovascular health care. Results: The survey was answered by 537professionals (70.2%). Fifty three percent of respondents were "Early adopters". However, 63 to 79.3% of respondents preferred to wait for a full demonstration of the usefulness of innovation before adopting it. The opinion leaders' distribution adopted a scale-free network pattern, where few leaders had many connections and influence on the whole network. The giant component of the network included 41% ofphysicians; growth simulation of the network showed that the four most popular leaders influenced over 44% of the giant component. Conclusions: Among surveyed physicians there was an attitude towards rapid acceptance of innovations in health care. However, when analyzing the direct opinion ofphysicians, most cases preferred usefulness demonstrated before accepting innovations. The social network including respondents and opinion leaders showed a scale-free topology with a big influence of a few over the whole network.

Preferencias de los pacientes sobre la información de su enfermedad / Patients' preferences for information in health care decision-making

Se realizó una encuesta a pacientes que concurrían a servicios de cardiología para conocer cómo preferían ser informados sobre su estado de salud, y las características sociodemográficas asociadas con estas preferencias, considerando los siguientes ítems: conocimiento sobre la enfermedad, información sobre opciones terapéuticas y toma de decisiones. De 770 encuestados, 738 (95.8%) respondieron completamente el formulario. Se observó una tendencia a confiar sólo en el médico para obtener información (81.7%), a querer conocer las opciones de tratamiento y poder opinar (85.9%) y en menor medida, a la participación de la familia en las decisiones (63.2%). El 9.6% deseaba recibir la información mínima necesaria o "no saber nada" sobre una presunta enfermedad grave. Los varones fueron menos proclives a solicitar opciones y dar opinión (OR: 0.64), dando menos libertad a la participación familiar (OR: 1.31). Los de menor nivel socioeconómico reclamaron menos opciones (OR: 0.48) y dieron menor participación familiar (OR: 1.79). Los provenientes de otros países de Sudamérica tuvieron una menor tendencia a reclamar opciones y manifestar opinión (OR: 0.60); y los de menor nivel educativo confiaron menos en el conocimiento del médico (OR: 1.81), exigieron menos opciones (OR: 0.45) y prefirieron no conocer la gravedad de la enfermedad (OR: 0.56). El análisis de las variables demográficas permitió definir distintas preferencias de información asociadas a la edad, sexo, procedencia, educación, religión y estado de salud. Se concluye que, aunque es imperativo promover la autonomía del paciente, se deben conocer las preferencias individuales antes de informar y comprometer al paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su enfermedad.

A survey was carried out among patients who concurred to cardiologic services to know how patients preferred to be informed about their health status, and the demographic characteristics associated to these preferences, considering the following items: knowledge about the disease, information about different therapeutic options and decision-making. From 770 people surveyed, 738 (95.8%) answered the form completely. A trend to trust only in the doctor's knowledge to obtain information (81.7%), in wanting to know the options of treatment and express one's point of view (85.9%), and to involve the family in the decisions (63.2%) was observed. 9.6% preferred to receive the minimum necessary information or "to know nothing" about an alleged serious disease. Males tended less to request options and give opinion on the subject (OR: 0.64), giving less freedom to family involvement (OR: 1.31). People with a lower social and economical level claim fewer options (OR: 0.48) and gave less family participation (OR = 1.79). Natives from other South American countries had a minor tendency to demand for options and express their thoughts (OR: 0.60); and the ones with lower education level trusted less in the doctor's knowledge (OR: 1.81), demanded fewer options (OR: 0.45) and chose not to know the severity of the disease (OR: 0.56). The analysis of the demographical variables allowed to define preferences associated to age, sex, origin, education, religion and health status. In conclusion, although it is imperative to promote the patient's autonomy, individual preferences must be taken into account before informing and compromising the patient in decision-making about his disease.

Encuesta sobre el uso de Guías de Práctica Clínica en cardiólogos de Latinoamérica / Survey on Clinical Practice Guidelines Use among Latin American Cardiologists / Survey on Clinical Practice Guidelines Use among Latin American Cardiologist Background

Introducción No obstante el amplio consenso acerca de los beneficios devenidos de la aplicación de Guías de Práctica Clínica (GPC) en la atención de pacientes y de su adopción por cada vez más países, incluso de Latinoamérica, su traslación a la práctica se encuentra por debajo de lo esperado. La falla en la implementación de las GPC está ligada a varios factores, entre los cuales se encuentra la falta de adherencia de los médicos. Objetivos Estimar la tasa de uso de Guías de Práctica Clínica (GPC) y conocer las objeciones a ellas entre cardiólogos latinoamericanos. Material y métodos Se realizó una encuesta anónima por correo electrónico en una muestra aleatoria del 10% de cardiólogos hispanohablantes de la Sociedad Interamericana de Cardiología. Se relevaron datos demográficos, uso de GPC y objeciones respecto de ellas. Entre los supuestos del estudio se consideró que la mayoría respondería positivamente ante la pregunta del uso de GPC; en cambio, se supuso que también manifestarían críticas y limitaciones de las GPC si se les indujera a ello. Resultados De 1.197 encuestados se obtuvo respuesta de 952. El 91,5% refirió que utilizaba GPC; de éstos, el 75,8% (660/871) recurría a GPC extranjeras y locales, mientras que el 24,2% sólo usaba GPC locales. El 58,2% de los encuestados refirió al menos una objeción a la calidad o utilidad de las GPC. Las críticas más comunes fueron que las guías proponían el uso de recursos no disponibles en los lugares de trabajo (11,5%), que recomendaban métodos no pasibles de utilizar por falta de cobertura (9,2%) y que no representaban la realidad de los pacientes asistidos (7,7%). Entre los encuestados que no las utilizaban, el 22,2% refirió que desconocía las últimas GPC. Conclusiones Si bien el uso de GPC es alto, la presencia de objeciones vinculadas a su utilidad constituye una barrera para mejorar la adherencia de los cardiólogos a ellas. Estos datos deben tenerse en cuenta para mejorar la confección, la difusión y la implementación de GPC en Latinoamérica.

There is a broad consensus about the benefits of applying Clinical Practice Guidelines (CPGs) as a standard of care and most countries, even in Latin America; however, the applicability of CPGs to medical practice is lower than expected. The failure in the implementation of CPGs is due to several factors, including physicians' lack of adherence. Objectives To estimate the utilization rate of CPGs and to know the objections of Latin American cardiologists against them. Material and Methods We conducted an anonymous email survey among 10% of the Spanish-speaking members of the Interamerican Society of Cardiology that were randomly selected. The questions included demographic data, use of CPGs and objections to use them. We assumed that most of the respondents would make a positive answer when asked about the use CPGs; yet, we also assumed that they would criticize and comment the limitations of CPGs if they were induced to do so. Results The survey was responded by 952 of the 1197 cardiologists selected. The utilization rate of CPGs was 91.5%; 75.8% (660/871) used foreign and local guidelines, while 24.2% only used local CPGs. 58.2% of survey respondents had at least one objection to the quality or usefulness of CPGs. The most common complaints were that the guidelines proposed the use of resources that were not always available (11.5%), recommended impractical strategies due to lack of medical coverage (9.2%) and did not represent the patients in real practice (7.7%). Among those who did not use CPGs, 22.2% did not know the last guidelines published. Conclusions Although the utilization of CPGs is high, the objections about their usefulness constitute a barrier to improve the adherence of cardiologists to use them. These data should be considered to improve the production, diffusion and implementation of CPGs in Latin America.

Relación entre el efecto antiagregante de la aspirina y el recuento plaquetario: Posibles implicaciones en la dosificación / The Association of Antiplatelet Aggregation Effect of Aspirin and Platelet Count: Possible Dosage Implications / The Association of Antiplatelet Aggregation Effect of Aspirin and Platelet Count: Possible Dosage Implications Background

Introducción El 30% de los pacientes presentan antiagregación plaquetaria inadecuada con 100 mg/día de aspirina (AAS) luego de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), que podría deberse a una acción inhibitoria menor de esta dosificación de AAS a la mayor activación plaquetaria y al aumento del recambio plaquetario que ocurren en el posoperatorio. Objetivos Evaluar la relación entre el recuento plaquetario y el menor efecto antiagregante y determinar si dosis fragmentadas de AAS mejoran la antiagregación. Material y métodos Luego de la CRM con bypass cardiopulmonar (2,95 puentes en promedio), se aleatorizaron prospectivamente 50 pacientes a tres grupos: 18 pacientes (G100) a 100 mg/día, 14 (G300) a 300 mg/día y 18 (G100×3) a 100 mg 3 veces por día de AAS. En el preoperatorio todos recibieron 100 mg/día. La reactividad plaquetaria se midió mediante agregación en sangre entera con ácido araquidónico antes de la cirugía (T0), al primero (T1), tercero (T2) y séptimo días (T3) y al mes (T4) pos-CRM. Resultados En el preoperatorio todos los pacientes tenían valores óptimos de antiagregación (0 W). En el posoperatorio, los pacientes del G100×3 tuvieron mejores niveles de antiagregación (p < 0,05). Ningún paciente del G100×3 tuvo valores ≥ 6 W, correspondientes a los de personas sanas sin AAS, a diferencia de 5 pacientes (28%) del G100 y 4 pacientes (29%) del G300. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la antiagregación plaquetaria y el recambio del número de plaquetas (R2 = 0,57; p = 0,001). Un recambio diario > 20% se relacionó con valores de agregación plaquetaria ≥ 6 W con un OR = 2,1 (IC 1,8-4,21; p = 0,0028). Conclusiones En los pacientes sometidos a CRM, la menor respuesta antiagregante a la AAS se correlacionó con el recambio aumentado de plaquetas. El tratamiento podría fragmentarse con dosis bajas de AAS para obtener mejor antiagregación.

Thirty percent of patients do not achieve an adequate antiplatelet effect despite therapy with aspirin (ASA) 100 mg/d after coronary artery bypass-graft surgery (CABGS), probably due to reduced inhibitory effect of ASA, increased platelet activation and increased platelet turnover secondary to the surgical procedure. Objectives To evaluate the relation between platelet count and lower antiplatelet effect and to determine if antiaggregation improves by dividing the dose of ASA. Material and Methods A total of 50 patients undergoing CABGS (with an average of 2.95 grafts per surgery) were randomly assigned to three groups depending on the dose of ASA indicated: G100 (100 mg/d, n=18 patients), G300 (300 mg/d, n=14) and G100×3 (100 mg TID, n=18). All the patients received 100 mg/d before surgery. Platelet reactivity was assessed by whole blood impedance using arachidonic acid before surgery (T0), 24 h (T1), 72 h (T2), 7 days (T3), and one month post-CABG (T4). Results Before surgery, all patients had optimal values of antiaggregation (0 W). During the postoperative period, antiaggregation values were better in patients from G100×3 (p <0.05). No patients in G100×3 had values ≥6 W, which correspond to those of healthy subjects who do not receive ASA. This value was observed in 5 patients (28%) from G100 and 4 patients (29%) from G300. The association between antiaggregation and platelet turnover was statistically significant (R2=0.57; p=0.001). A daily turnover >20% was related with values of platelet aggregation ≥6 W; OR=2.1 (CI 1.8-4.21; p=0.0028). Conclusions In patients undergoing CABGS, the lowest antiplatelet effect of ASA was associated with the highest platelet turnover. A better antiaggregation might be achieved by dividing therapy in low dose of ASA.

The production of articles on cardiology from Latin America in Medline indexed journals / La producción de artículos cardiológicos latinoamericanos indizados en Medline

Introduction: Latin America has dramatically increased the number of articles published from 1995 to 2002, but the individual contribution of each country appears to be very unequal. Objectives: To analyze the production of articles on Cardiology research published in Latin American countries in the past years in international journals. Methods: A bibliography search was carried out throughout PubMed in regards to biomedical articles in general and on Cardiology in particular, corresponding to the period 1987 - 2006. Results: A total of 106 871 biomedical articles was identified, and 11 416 on Cardiology published between 1997 and 2006 by Latin American countries. This corresponds to 10.6% of articles on cardiovascular disease over the total. Brazil, Mexico and Argentina contributed with 80% of the publications in Latin America in the same period. The magnitude of growth since 1987 was between 5.9- and 15-fold for these countries. In regards to Brazil, since 1998 a significant increased number of publications was noted compared to Mexico and Argentina (P = 0.0001). The impact factor of the journals where each country published during 2006 showed that it was in average higher in the publications from Chile and Argentina compared to Brazil and Mexico (P <0.001). Conclusions: The scientific production in Cardiology from Latin America shows dramatic differences among the countries, and Brazil, Mexico, and Argentina alone provide 80% of the publications. Brazil seems to have led the region for 20 years, especially since 1998. From the quality of the articles point of view, considering the impact factor, Chile and Argentina appear to be better positioned.

Introducción: La estimación de la producción científica en enfermedades cardiovasculares indica que América Latina incrementó el número de artículos publicados desde 1995 hasta 2002, pero la contribución individual de cada país parece ser desigual. Objetivo: Analizar la producción de artículos de investigación cardiológica publicados por los países latinoamericanos en revistas internacionales. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de artículos biomédicos y cardiológicos. Correspondientes al periodo de 1987 a 2006. Resultados: Se identificaron 106 871 artículos biomédicos y 11 416 cardiológicos (10.6%) publicados entre 1997 y 2006 por países latinoamericanos. En orden de importancia, Brasil, México y Argentina contribuyeron con 80% de las publicaciones. La magnitud del crecimiento de los artículos cardiológicos desde 1987 estuvo entre 5.9 y 15 veces para estos tres países. En Brasil se observó a partir de 1998, un aumento significativo del número de publicaciones con respecto a México y Argentina (P = 0.0001). El factor de impacto de las revistas en que publicaron sus artículos cardiológicos cada país durante 2006 mostró que éste fue en promedio superior en las publicaciones de Chile y Argentina con respecto a Brasil y México (P <0.001). Conclusiones: La producción científica cardiológica de América Latina tiene marcadas diferencias entre los países, y solamente Brasil, México y Argentina aportan 80% de lo publicado. Brasil lidera la región desde hace 20 años; en cuanto al factor de impacto, Chile y Argentina parecen estar mejor posicionados. Esta información serviría para conocer la situación individual de cada país y para establecer políticas de promoción científica.

Nefropatía por contraste en el síndrome coronario agudo / Contrast induced nephropathy in acute coronary syndrome

La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal en pacientes internados. En el síndrome coronario agudo (SCA), la presencia de NIC aumenta la morbimortalidad. Las medidas de profilaxis y los factores de riesgo intervinientes de NIC en SCA no han sido determinados con exactitud. El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de NIC y los factores asociados a su desarrollo en pacientes ingresados en unidad coronaria con requerimiento de cinecoronariografía (CCG). Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron pacientes consecutivos cursando SCA estudiados con CCG dentro de las 72 horas de su admisión. Se definió NIC al aumento del 25% del valor de creatinina a las 48 h sobre el nivel basal de ingreso. El período de inclusión fue entre el 1° de enero de 2004 hasta el 30 de junio de 2010. Se analizaron 125 casos. La incidencia de NIC fue del 10.4% (n = 13). En el análisis multivariado, los factores asociados independientemente a su desarrollo fueron la edad [OR 1.05 (IC 95% 1.004 - 1.11) p = 0.034], la angioplastia a múltiple vaso [OR 2.2 (IC 95% 1.07 - 4.8), p = 0.03] y el volumen de contraste utilizado [OR 1.007 (IC 95% 1.001 - 1.01), p = 0.014].

Contrast induced nephropathy (CIN) is one of the most frequent causes of acute renal failure in hospitalized patients. It is associated with an increase in morbidity and mortality in patients hospitalized for acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Risk factors and prevention strategies are not well defined. The aim of this study was to assess the incidence and clinical risk factors associated to the development of contrast induced nephropathy in patients hospitalized for ACS. In a retrospective cohort we analyzed consecutive patients hospitalized for ACS undergoing urgent PCI within 72 hours from the admission. CIN was defined as a 25% increase of creatinine levels from baseline at 48 hours from the PCI. The inclusion period was from January 1°, 2004 to June 30, 2010. A total of 125 patients were analyzed, and CIN occurred in 13 (10.4%) patients. An independent association was found between age (OR 1.05; 95% CI 1.004 to 1.11; p = 0.034), multiple vessel angioplasty (OR 2.2; 95% IC 1.07 to 4.8; p = 0.03) and the volume of contrast infused (OR 1.007; 95% CI 1.001 to 1.01; p = 0.014) with the development of CIN.

Expectativas de los estudiantes de medicina de la Universidad de Buenos Aires sobre su práctica profesional / Medical students' attitudes regarding professional practice

Aunque la elección de la carrera de medicina por los jóvenes implica algún grado de conocimiento de las condiciones laborales actuales del médico, las expectativas de los estudiantes de medicina con respecto a su práctica profesional futura rara vez han sido estudiadas en la Argentina. El objetivo fue recabar información sobre las expectativas que tienen los estudiantes de medicina próximos a graduarse, con respecto a su práctica profesional futura. Entre septiembre y diciembre de 2008 se encuestaron 125 estudiantes que cursaban el Internado Anual Rotatorio. Por medio de una encuesta anónima se recolectó información sobre las expectativas que tenían con respecto a su futura práctica profesional. Respondieron la encuesta 82.4% (103/125) de los encuestados. El 98.0% (101/103) expresó que deseaba ingresar a un programa de residencias. Con respecto a la elección de la especialidad, pediatría y psiquiatría fueron preferentes entre las mujeres (27% vs. 8%, p = 0.029 y 27% vs. 3%, p = 0.004), mientras que traumatología fue preponderante entre los varones (18% vs. 2%, p = 0.019). La mediana de ingresos esperados a 5 años fue $4.000 (mínimo: $1.500, máximo: $10.000), a 10 años $7.000 (mínimo: $3,000, máximo: $20.000) y a 20 años $10.000 (mínimo: $3 000, máximo: $30.000), según valores ajustados a diciembre de 2008 ($3.0 = US$ 1.0). En conclusión, las especialidades elegidas parecen depender del proceso de feminización de la carrera; mientras que los ingresos esperados podrían exceder la verdadera renta actual de los médicos. Se destaca la intención de participar en la docencia y el escaso interés por la investigación.

Although the choice to study medicine implies some knowledge of the current working situation of practitioners, medical students' expectations regarding their future professional practice have been rarely investigated in Argentina. The aim of this work was to collect data about the expectations of senior medical students regarding their future professional practice. One hundred and twenty-five senior medical students were surveyed between September and December 2008. By using an anonymous survey, information regarding the expectations about their future professional practice was collected. The survey was answered by 82.4% (103/125) of the students and 98.0% (101/103) expressed their desire to enter a residence programme. Regarding specialty, pediatrics and psychiatry were the most chosen by women (27% vs. 8%, p=0.029 and 27% vs. 3%, p=0.004), and orthopedic surgery was the predominant choice in men (18% vs. 2%, p=0.019). Median of expected income at 5 years post graduation was $ 4.000 (minimum: $1,500, maximum: $10.000), at 10 years $7.000 (minimum: $3.000, maximum: $ 20.000) and at 20 years $10.000 (minimum: $3.000, maximum: $30 000), according to money value adjusted to December 2008 ($3.0 = US$ 1.0). In conclusion, chosen specialties seem to be dependent on the increasing number of female students, the expected income would exceed the current remuneration of physicians. Noterworthy finding out the students' willingness to be involved in teaching and the less interest in research.

Encuesta sobre las actitudes médicas ante un caso hipotético de encefalopatía post-reanimación / Survey of medical attitudes towards a "case scenario" of encephalopathy after cardiac arrest

Estudios recientes muestran que el momento de la muerte está a menudo bajo el control de los médicos que cuidan pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde la muerte suele estar precedida por decisiones de no comenzar una terapéutica agresiva o discontinuar una terapia para sostener la vida. El objetivo fue estudiar las actitudes de los cardiólogos en las decisiones médicas al final de la vida de pacientes terminales en UCI. Durante 2007 se realizó una encuesta vía correo electrónico a 967 cardiólogos de la Argentina. Se planteó el caso hipotético de una paciente en coma vegetativo y sin familiares para participar en una serie de decisiones al final de la vida. El 72.7% respondió el cuestionario; el 72.0% prefirió compartir las decisiones con colegas o un comité de bioética, aunque sólo el 6% dio participación al personal de enfermería; además, el 85.4% optaría por la orden "No Resucitar" (NR) y el 8% elegiría el "destete o extubación terminal". Estos resultados se asemejaron a los encontrados en estudios previos en Europa meridional. En conclusión, el análisis de las actitudes de los cardiólogos mostró una tendencia a compartir con colegas o un comité de bioética las decisiones sobre el final de la vida, así como a aplicar la orden NR y a no elegir el "destete terminal", con diferencias según el sexo y actividad laboral. La variabilidad de las opiniones locales e internacionales en las encuestas, hace difícil alcanzar un consenso sobre el tratamiento al final de la vida.

Recent studies have shown that the timing of death is often under the control of the physicians who treat the patient in intensive care unit (ICU), where death is commonly preceded by decisions either not to start an aggressive therapy or to discontinue life-sustaining therapy. The objective was to study end-of-life decisions and attitudes of Argentinian cardiologists when treating terminal patients in the ICU. During 2007, a survey by e-mail was carried out among 967 cardiologists across Argentina. The questionnaire consisted of the case scenario of a vegetative patient with no family and no advance directives, so the responsibility for decision making would depend exclusively on the physician or health care team. 72.7% answered the survey; 72.0% of physicians preferred to share decisions with other doctors or with an ethical committee, nevertheless they rarely involved nurses in decisions. Besides, 85.4% of cardiologists would apply the do-not-resuscitate order and 8% would choise the terminal weaning or extubation. Comparatively, these results were similar to those previously reported in Southern Europe. In conclusion, most physicians would decide with other doctors or would ask for an ethical consultant; in the same way, most of respondents would apply the do-not-resuscitate order, though a few times they would choise the terminal weaning or extubation. Since regional and international survey opinions on these issues remain highly variable, it seems difficult to reach a global consensus regarding end-of-life care in the ICU.

Estimación de la oferta y la demanda de cardiólogos en la Argentina / Estimation of the Supply and Demand for Cardiologists in Argentina

Introducción Para planificar los recursos humanos necesarios en cardiología se deben conocer la cantidad y la distribución de los médicos cardiólogos en todo el país, a fin de adecuar la oferta de profesionales a la demanda de la población. Objetivos Estimar el número de cardiólogos en actividad en la Argentina, relacionarlo con la cantidad de habitantes, comparar este índice con el de otros países y determinar una cantidad óptima recomendada de cardiólogos por millón de habitantes a fin de mejorar el equilibrio entre la oferta y la demanda de profesionales, así como estimar la cantidad de cardiólogos en formación en los programas de residencias. Material y métodos Durante 2007 se realizó una búsqueda en distintas fuentes para determinar el número de cardiólogos en actividad en el país. El número total y por provincia se estimó a través de los padrones de socios cardiólogos de la Sociedad Argentina de Cardiología, la Federación Argentina de Cardiología y de especialistas inscriptos en los Colegios Médicos el país. La cantidad de cardiólogos en formación se obtuvo de la Comisión Nacional de Residentes de Cardiología. El valor óptimo de referencia se definió como la cantidad recomendada de cardiólogos por millón de habitantes, determinada a partir de un modelo de demanda. Resultados La cantidad de cardiólogos se estimó en 7.468 profesionales, lo que representó una relación de 195 cardiólogos por millón de habitantes, 4,5 veces más que la relación óptima recomendada (1.720 cardiólogos en total para todo el país o 43 cardiólogos por millón de habitantes). El 51% de los cardiólogos se concentran en la ciudad de Buenos Aires y en la provincia de Buenos Aires. El número de médicos en residencias de cardiología de todo el país fue de 792 (1ro a 4to año), correspondiente a 21 cardiólogos en formación por millón de habitantes. Conclusiones En este estudio se pudo estimar el número de cardiólogos en la Argentina y su relación con las necesidades de la población de acuerdo con un modelo de demanda. Aunque el diseño de este trabajo podría presentar varias limitaciones, la cantidad de cardiólogos por millón de habitantes parece que supera ampliamente los índices hallados y recomendados en Europa y los Estados Unidos. El mismo excedente se presenta en el análisis individual por provincia y en la cantidad de nuevos cardiólogos en formación. Esta información podría servir para orientar el papel formativo de las sociedades científicas en la planificación de recursos de la especialidad.

Introduction To plan the necessary human resources in cardiology, we should know the number and distribution of cardiologists throughout the country, so as to adapt the supply of professionals to the demand of the population. Objectives To estimate the number of cardiologists on active duty in Argentina; to relate it to the number of inhabitants; to compare this index to the index in other countries; and to determine an optimal recommended number of cardiologists per million of inhabitants, in order to improve the balance between supply and demand of professionals; as well as to estimate the number of in-training cardiologists from the internship programs. Material and Methods In 2007, a search in different sources was carried out to determine the number of cardiologists on active duty in the country. The total number -and the number per province- was estimated using the register of fellow cardiologists of the Sociedad Argentina de Cardiología and the Federación Argentina de Cardiología, and also including the specialists registered in the Medical Colleges in the country. The number of in-training cardiologists was provided by the Comisión Nacional de Residentes de Cardiología. The optimal reference value was defined as the recommended number of cardiologists per million inhabitants, determined on the basis of a model of demand. Results The number of cardiologists was estimated in 7,468 professionals, which represented a relation of 195 cardiologists per million inhabitants, 4.5 times higher than the optimal recommended relation (1,720 cardiologists in all for the whole country, or 43 cardiologists per million inhabitants). Of those, 51% cardiologists work in Buenos Aires city and in the province of Buenos Aires. The number of physicians training in cardiology all over the country was 792 (from 1st to 4th years), that is, 21 in-training cardiologists per million inhabitants. Conclusions This study served the purpose of estimating the number of cardiologists in Argentina, and its relationship with the needs of the population, according to a model of demand. Although the design of this work could encounter various limitations, the number of cardiologists per million inhabitants seems to far surpass the indexes found and recommended in Europe and in the United States. The same surplus is present in the individual analysis of each province, and in the number of new in-training cardiologists. This information could be useful in guiding the educational role of the scientific societies regarding the planning of resources in the specialty.